Lesione muscolare agli Hamstring (ischiocrurali)

In questo articolo troverai: le basi anatomiche e le tipologie di infortunio principali; i sintomi e i test clinici; la classificazione con i tempi di recupero e gli esercizi per gli ischiocrurali.

Gli hamstring (o ischiocrurali) sono un complesso muscolare situato nella regione posteriore della coscia che comprende:

Gli hamstring agiscono come estensori dell'anca e flessori del ginocchio e controllano l'avanzamento della tibia durante il cammino e lo sprint.

I muscoli mediali, semitendinoso e semimembranoso, partecipano nella rotazione interna della tibia. Il bicipite femorale, invece, interviene nella rotazione tibiale esterna.

Gli hamstring possiedono una prevalenza di fibre a contrazione rapida che garantiscono un'elevata produzione di potenza.

La lesione degli hamstring può avvenire in seguito a due meccanismi principali:

Secondo i dati in letteratura, il principale fattore di rischio è aver avuto una precedente lesione agli hamstring.

A questo si aggiungono una storia di infortuni all’arto inferiore (distorsioni al ginocchio, lesioni al polpaccio o ai muscoli adduttori), deficit nel controllo eccentrico, riduzione di forza, rigidità ed età avanzata.

L'atleta che subisce una lesione ai muscoli posteriori della coscia riferisce dolore acuto, improvviso, insorto durante uno sprint o uno stretching estremo.

Nelle lesioni di alto grado si potrebbe avvertire un “pop” sonoro.

Durante la valutazione fisioterapica, all’osservazione può essere presente gonfiore ed ematoma lungo la coscia posteriore o nel cavo popliteo, mentre la palpazione permette di localizzare il punto di maggior dolore, l’estensione della zona dolorosa e la distanza dalla tuberosità ischiatica.

Tendenzialmente, le lesioni con un’area dolorosa ampia e vicina alla tuberosità sono correlate a tempi di recupero più lunghi.

Il paziente, inoltre, avrà difficoltà nella deambulazione e nel mantenimento del carico.

I principali test clinici in seguito alla lesione degli hamstring valutano la flessibilità muscolare e la forza.

Valutano la tolleranza al carico tensivo, passivo e attivo, al variare dell’angolo di flessione d’anca ed estensione del ginocchio, ricercando la presenza di sintomi e confrontando il risultato con il controlaterale.

Passive straight leg raise (PSLR): da supino, con il ginocchio bloccato in estensione, l'esaminatore solleva passivamente l'arto inferiore flettendo l'anca fino alla comparsa di dolore o arresto per tensione.

Active knee extension (AKE) e maximum hip flexion active knee extension (MHFAKE): da supino, con l'anca flessa a 90° (nell'AKE) oppure mantenuta alla massima flessione (nel MHFAKE), il paziente estende attivamente il ginocchio fino al limite del dolore o della tensione. Si misura l'angolo mancante alla completa estensione.

Puranen-Orava test: in piedi, con il tallone dell'arto leso su un piano alto (anca a 90° e ginocchio esteso), il paziente flette il busto in avanti. Questo test è positivo per evocazione del dolore a livello della tuberosità in lesioni da allungamento e tendinopatie prossimali.

Bent-knee stretch test: da supino, l'anca e il ginocchio vengono flessi al massimo grado passivo, seguiti da una lenta estensione passiva del ginocchio. Anche in questo caso, la positività è data dalla riproduzione del dolore ischiatico profondo.

Grazie all’ausilio di un dinamometro, i test di forza identificano l'inibizione muscolare, asimmetrie, e guidano la progressione del carico di lavoro.

Flessione del ginocchio: eseguito a paziente prono ed in diversi angoli di flessione del ginocchio (90°, 30-45°, 15°).

Flessione del ginocchio + rotazione interna tibiale: permette di isolare l’attivazione del comparto muscolare mediale (semimembranoso e semitendinoso), utile nelle lesioni stretching-type.

Flessione del ginocchio + rotazione esterna tibiale: recluta maggiormente il bicipite femorale, per le lesioni sprinting-type.

Estensione d’anca (da prono o supino): Può essere eseguito a ginocchio esteso per testare l'intera catena estensoria o a ginocchio flesso a 90° per isolare il gluteo, minimizzando il contributo degli hamstring. Positivo se l’asimmetria è > 10-15%.

La classificazione delle lesioni muscolari risulta utile per inquadrare l’entità del danno muscolare e definire i tempi di recupero.

Una classificazione comunemente impiegata si basa su tre gradi di lesione in relazione ai criteri clinici:

Oltre alla classificazione clinica, in letteratura viene utilizzata la British Athletics Muscle Injury Classification, che definisce cinque gradi di infortunio tramite il danno visibile alla risonanza magnetica.

Le lesioni di primo, secondo e terzo grado possono riguardare la regione miofasciale (a), la giunzione miotendinea (b) o il tendine (c).

L'imaging per un sospetto lesione hamstring, vede la risonanza magnetica come gold standard per identificare l'edema interstiziale, l'ematoma, le retrazioni delle fibre e l'integrità del tendine, mentre l'ecografia, invece, ha un’ottima sensibilità dopo le prime 72 ore e consente la valutazione dinamica e il monitoraggio della cicatrice.

I tempi di recupero possono variare da 8-15 giorni per le lesioni miofasciali lievi a 21-40 giorni per lesioni moderate e a carico della giunzione miotendinea. In caso di lesioni maggiori e interessamento tendineo il recupero richiede oltre due mesi e sarà necessario il trattamento chirurgico in caso di rotture complete e avulsione tendinea.

È importante ricordare che il tempo e le immagini strumentali non devono essere gli unici parametri a segnare il passaggio tra gli step riabilitativi e per il ritorno allo sport, ma sarà fondamentale utilizzare criteri clinici, funzionali e misurazioni oggettive per decidere il rientro all’allenamento sportivo con maggiore fiducia.

La fisioterapia in seguito ad una lesione agli hamstring ha come obiettivi il progressivo recupero di mobilità, flessibilità e forza, esponendo l’area a carichi ed allungamenti in diversi angoli e intensità.

Le diverse tipologie di esercizio determinano stimoli biologici mirati, dunque si consiglia di selezionarli e inserirli in specifiche finestre del continuum riabilitativo.

Ecco quattro interventi differenti basati sull’esercizio terapeutico post-lesione ai muscoli posteriori della coscia.

Le isometrie generano tensione senza variazione di lunghezza muscolare. Di conseguenza, sono indicate nelle prime fasi in quanto non danneggiano la cicatrice e stimolano la meccanotrasduzione guidando l'orientamento del collagene.

Inoltre, hanno un effetto analgesico mediato dal sistema nervoso centrale e contrastano l'atrofia.

Alcuni esempi sono il ponte bipodalico e monopodalico, iniziando a 90° di flessione di ginocchio (inner range) con serie da 10-20s, e progredendo a 60° e 30° per 30-45 secondi di tenuta.

Le contrazioni lente e pesanti stimolano l’ipertrofia grazie al sovraccarico meccanico continuo. È possibile eseguire sia lavori isolati sul muscolo interessato sia esercizi multiarticolari coinvolgendo muscoli sinergici (grande gluteo e grande adduttore). Trovano ampio spazio nella seconda e terza fase del recupero.

Esempi di esercizio: stacchi, leg curl da prono e seduto.

Le dosi consigliate in letteratura sono 3-4 serie × 6-8 ripetizioni, esecuzione lenta (3s eccentrica, 1s pausa isometrica, 2sconcentrica), intensità 70-85%, RPE 8-9, 2-3 volte a settimana, 48 ore di recupero tra le sedute.

La contrazione eccentrica determina l'inserzione di sarcomeri in serie, aumentando la lunghezza dei fascicoli, consentendo al muscolo di esprimere forza a lunghezze elevate.

Alcuni esempi sono il nordic hamstring e gli esercizi del protocollo di Askling (the extender, the diver, the glider), iniziando con 2-3 serie da 5-8 ripetizioni.

Gli esercizi eccentrici senza carico possono essere eseguiti precocemente se il paziente ha bassi livelli di dolore e buona qualità di movimento. L’introduzione del carico eccentrico progressivo può avvenire nella fase di rimodellamento (dalla 2-4 settimana) e se sono stati superati i test di forza isometrica, flessibilità e riduzione del dolore alla palpazione.

La corsa ad alta velocità è uno stimolo insostituibile per il rimodellamento degli hamstring, soprattutto nella riabilitazione del bicipite femorale. Nessun esercizio da palestra è in grado di riprodurne fedelmente i parametri fisici, la simultanea flessione d'anca ad alta ampiezza e la rapida estensione di ginocchio sviluppano una forte propulsione orizzontale, caratteristica fondamentale della corsa veloce.

La corsa, inoltre, agisce sul ciclo allungamento-accorciamento (stretch-shortening cycle - SSC).

Poiché il 60-72% delle lesioni avviene durante lo sprint, l’esposizione alla corsa ad alta velocità funge da vero e proprio "vaccino protettivo" contro le recidive.

L’introduzione alla corsa solitamente avviene quando il paziente deambula senza dolori e dopo aver già svolto lavori pesanti ed eccentrici. Si può iniziare con jogging, corsa lineare a bassa velocità, per poi incrementare gradualmente l’intensità delle sedute e aggiungere decelerazioni e curve.

Nelle fasi finali, che accompagnano al return to play, si inseriscono sprint massimali, curve strette e cambi di direzione, che verranno contestualizzate in situazioni di gioco e scenari sport-specifici.