Farmacologia per fisioterapisti: come i farmaci influenzano la clinica

Dagli antinfiammatori ai corticosteroidi, passando per antibiotici, statine, miorilassanti e farmaci per il dolore neuropatico, conoscere le principali terapie farmacologiche può aiutarci a interpretare meglio i sintomi, comprendere la risposta all'esercizio e riconoscere situazioni che richiedono particolari precauzioni.

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Quando raccogliamo l'anamnesi di un paziente che si rivolge a noi per un problema muscoloscheletrico, una delle domande che poniamo abitualmente riguarda l'assunzione di farmaci, anche se, non di rado, le informazioni che otteniamo finiscono per occupare uno spazio relativamente marginale nel ragionamento clinico, soprattutto quando il trattamento farmacologico sembra non avere una relazione diretta con il motivo della consultazione.

Eppure, se consideriamo quanto i farmaci possano influenzare la percezione del dolore, la capacità di esprimere forza, il metabolismo dei tessuti, l'equilibrio e la risposta fisiologica all'esercizio, diventa evidente come la terapia farmacologica rappresenti una variabile che, in determinate circostanze, può modificare significativamente la nostra interpretazione del quadro clinico.

Pensiamo, per esempio, a un paziente che si presenta per una tendinopatia achillea comparsa improvvisamente, senza un aumento significativo dei carichi di allenamento, e che durante l'anamnesi riferisce di avere recentemente assunto Tavanic, nome commerciale della levofloxacina, per trattare un'infezione respiratoria. Sebbene questa informazione possa sembrare inizialmente secondaria, sapere che i fluorochinoloni sono associati a un aumento del rischio di tendinopatie e rotture tendinee potrebbe portarci a riconsiderare alcune delle nostre ipotesi diagnostiche, oltre a suggerire maggiore cautela nella gestione del carico.

Oppure immaginiamo un paziente con dolore persistente alla spalla che, dopo un'infiltrazione corticosteroidea, riferisce una marcata riduzione della sintomatologia e riesce a esprimere una forza sensibilmente superiore durante i test isometrici. In una situazione del genere, se non tenessimo conto del trattamento farmacologico, potremmo essere portati ad attribuire il miglioramento a un recupero della capacità muscolare o tendinea, quando almeno una parte del cambiamento potrebbe dipendere dalla riduzione del dolore durante la contrazione.

Questi esempi mostrano come la farmacologia, pur non rientrando tra le competenze prescrittive del fisioterapista, possa avere un ruolo importante nel processo di valutazione e nella pianificazione del trattamento.

L'obiettivo, naturalmente, non è quello di imparare a scegliere un farmaco al posto di un altro, né di sostituirci al medico nella gestione della terapia, quanto piuttosto di comprendere quali effetti farmacologici possano interferire con la nostra valutazione, quali reazioni avverse possano manifestarsi attraverso sintomi muscoloscheletrici e in quali situazioni sia opportuno modificare il trattamento riabilitativo o richiedere un approfondimento medico.

Tra i farmaci che incontriamo più frequentemente nella pratica muscoloscheletrica troviamo senza dubbio gli antinfiammatori non steroidei, comunemente indicati con l'acronimo FANS, ai quali i pazienti fanno spesso riferimento utilizzando nomi commerciali come Brufen (ibuprofene), Oki (ketoprofene sale di lisina), Voltaren (diclofenac), Naprosyn (naprossene), Celebrex (celecoxib) o Arcoxia (etoricoxib).

Sebbene queste molecole presentino differenze farmacologiche rilevanti, condividono un meccanismo d'azione che consiste principalmente nell'inibizione degli enzimi ciclossigenasi, COX-1 e COX-2, coinvolti nella produzione delle prostaglandine, mediatori che partecipano alla risposta infiammatoria e alla sensibilizzazione delle terminazioni nocicettive.

La riduzione della sintesi delle prostaglandine contribuisce quindi all'effetto analgesico e antinfiammatorio dei FANS, anche se è importante ricordare che questi mediatori svolgono numerose altre funzioni fisiologiche, tra cui la protezione della mucosa gastrica, la regolazione del flusso ematico renale e alcuni processi coinvolti nell'adattamento dei tessuti.

Proprio per questo motivo, l'assunzione di FANS può associarsi a effetti indesiderati gastrointestinali, renali e cardiovascolari, la cui probabilità varia in relazione alla molecola, alla dose, alla durata del trattamento e alle caratteristiche del paziente.

Un farmaco che merita di essere distinto dai FANS è il paracetamolo, conosciuto soprattutto attraverso il nome commerciale Tachipirina, ma presente anche in altri medicinali, tra cui Efferalgan.

Sebbene venga frequentemente utilizzato per il trattamento del dolore muscoloscheletrico, il paracetamolo non possiede un'attività antinfiammatoria periferica clinicamente paragonabile a quella dei FANS, motivo per cui sarebbe scorretto considerarlo semplicemente un antinfiammatorio più leggero.

La sua azione è prevalentemente analgesica e antipiretica e, pur presentando un profilo di sicurezza differente rispetto ai FANS, non è privo di rischi, soprattutto quando vengono superate le dosi raccomandate o quando il paziente assume contemporaneamente più preparazioni contenenti lo stesso principio attivo.

Dal punto di vista dell'efficacia, inoltre, è importante distinguere le diverse condizioni cliniche, considerando che le evidenze disponibili non supportano l'impiego del paracetamolo in monoterapia come trattamento efficace della lombalgia aspecifica, come riportato anche dalle linee guida NICE [1], in linea con i risultati di una revisione sistematica con metanalisi di studi controllati con placebo [2] e di un ampio studio randomizzato condotto su pazienti con lombalgia acuta [3].

Uno degli aspetti più rilevanti per il fisioterapista riguarda il rapporto tra l'effetto analgesico del farmaco e la capacità del sistema muscoloscheletrico di tollerare uno stimolo meccanico.

Se un paziente con tendinopatia rotulea, che inizialmente riferiva dolore 6/10 durante uno squat monopodalico, dopo alcuni giorni di terapia con Brufen o Celebrex descrive una sintomatologia di 2/10 durante lo stesso esercizio, possiamo certamente riconoscere un miglioramento della risposta dolorosa, senza però poter concludere che, nello stesso intervallo temporale, il tendine abbia sviluppato un adattamento strutturale equivalente.

La percezione del dolore, infatti, è il risultato di processi complessi che non riflettono in maniera diretta e proporzionale le proprietà meccaniche del tessuto, motivo per cui la sua riduzione, pur rappresentando un esito clinicamente importante, dovrebbe essere interpretata insieme ad altri indicatori, tra cui la capacità funzionale, la storia dei carichi, la risposta nelle ore successive all'attività e l'andamento complessivo dei sintomi.

Un'altra questione che merita attenzione riguarda il possibile rapporto tra l'assunzione di antinfiammatori e i processi biologici di riparazione e adattamento tissutale.

Poiché la risposta infiammatoria partecipa anche alla regolazione della guarigione e del rimodellamento di muscoli, tendini e ossa, è stato ipotizzato che l'inibizione delle prostaglandine possa interferire, in determinate circostanze, con alcuni di questi processi.

La letteratura sperimentale ha effettivamente evidenziato possibili alterazioni di diversi meccanismi biologici, anche se il trasferimento di tali risultati alla pratica clinica richiede cautela, considerando che la maggior parte dei dati proviene da modelli animali e cellulari, mentre gli studi condotti sull'uomo sono relativamente pochi [4], e che gli effetti possono variare in relazione al tessuto coinvolto, al momento della somministrazione, alla durata dell'esposizione e alla tipologia di farmaco.

Non sarebbe quindi corretto affermare che una breve assunzione di ibuprofene comprometta necessariamente la guarigione di una lesione muscolare o tendinea, così come sarebbe eccessivamente semplicistico considerare l'utilizzo prolungato di antinfiammatori del tutto irrilevante per i processi di adattamento.

Dal punto di vista riabilitativo, ciò che possiamo fare è documentare l'assunzione del farmaco, considerarla nell'interpretazione della risposta dolorosa e continuare a impostare la progressione dell'esercizio sulla base di una valutazione complessiva della funzione e della tolleranza al carico, senza attribuire al solo dolore il compito di guidare tutte le decisioni.

Un'altra categoria farmacologica particolarmente rilevante per la pratica muscoloscheletrica è rappresentata dai corticosteroidi, tra i quali troviamo farmaci frequentemente citati dai pazienti come Deltacortene (prednisone), Medrol (metilprednisolone), Bentelan (betametasone) e Decadron (desametasone).

Si tratta di molecole dotate di una potente attività antinfiammatoria e immunomodulante, che esercitano i propri effetti attraverso l'interazione con recettori intracellulari dei glucocorticoidi, influenzando l'espressione di numerosi geni coinvolti nella regolazione della risposta immunitaria e del metabolismo.

Sebbene questi farmaci possano essere estremamente utili nel trattamento di diverse condizioni cliniche, soprattutto quando vengono assunti per periodi prolungati e per via sistemica possono produrre effetti che coinvolgono direttamente il sistema muscoloscheletrico.

Uno degli effetti più interessanti per il fisioterapista riguarda la possibilità che l'esposizione cronica ai glucocorticoidi favorisca alterazioni del metabolismo proteico muscolare, con un aumento dei processi catabolici e una riduzione della capacità di mantenere la massa e la funzione muscolare.

In alcuni pazienti può svilupparsi una miopatia da corticosteroidi, la forma più comune di miopatia indotta da farmaci, descritta più frequentemente con le molecole fluorurate come desametasone e betametasone [5], caratterizzata tipicamente da una debolezza prevalentemente prossimale, spesso bilaterale e relativamente poco dolorosa, che può manifestarsi attraverso difficoltà nell'alzarsi da una sedia, salire le scale o svolgere attività che richiedono un adeguato livello di forza dei muscoli del cingolo pelvico e scapolare.

Il problema, dal punto di vista del ragionamento clinico, è che una presentazione di questo tipo può essere facilmente interpretata come una conseguenza dell'inattività o del decondizionamento, soprattutto quando il paziente presenta altre condizioni che potrebbero giustificare una riduzione della capacità fisica.

Sapere che il paziente assume Deltacortene da diversi mesi, invece, potrebbe suggerirci la necessità di considerare anche una possibile componente farmacologica, che non esclude l'utilità dell'esercizio terapeutico, ma richiede un inquadramento più completo e, quando indicato, un confronto con il medico.

L'esposizione prolungata ai glucocorticoidi può influenzare anche il metabolismo osseo, contribuendo a una riduzione della formatione di nuovo tessuto e a un aumento del rischio di osteoporosi e fratture da fragilità.

Le linee guida dell'American College of Rheumatology dedicate all'osteoporosi indotta da glucocorticoidi sottolineano l'importanza di una valutazione precoce del rischio di frattura nei pazienti che iniziano o proseguono queste terapie per oltre tre mesi [6], un tema al quale dedicano una sezione specifica anche le linee guida britanniche del National Osteoporosis Guideline Group [7].

Per il fisioterapista, questa informazione assume un significato concreto quando si trova a valutare, per esempio, una persona che assume corticosteroidi da mesi e che riferisce un dolore vertebrale comparso improvvisamente, magari dopo un movimento relativamente banale, poiché in una situazione del genere sarebbe opportuno considerare anche la possibilità di una frattura vertebrale da fragilità, anziché classificare automaticamente il quadro come una comune lombalgia aspecifica.

Un discorso parzialmente differente riguarda le infiltrazioni locali di corticosteroidi, nelle quali possono essere utilizzati, a seconda dell'indicazione e della formulazione, principi attivi come triamcinolone, metilprednisolone acetato o betametasone.

I pazienti possono riferire, per esempio, di aver ricevuto un'infiltrazione di Kenacort, Depo-Medrol o Diprospan, medicinali che contengono corticosteroidi e che vengono impiegati in differenti contesti clinici.

In alcune condizioni, l'infiltrazione può determinare un miglioramento sintomatologico che facilita il movimento e la partecipazione al percorso riabilitativo, anche se il beneficio sul dolore non implica necessariamente un recupero equivalente delle proprietà strutturali del tessuto, tanto che una revisione sistematica di studi randomizzati ha mostrato, per esempio, come nell'epicondilalgia laterale il vantaggio a breve termine delle infiltrazioni possa lasciare il posto a esiti peggiori nel medio e lungo periodo rispetto all'assenza di intervento [8].

Un paziente con dolore di spalla che, dopo un'infiltrazione, riesce a esprimere una forza superiore durante un test isometrico potrebbe infatti beneficiare di una minore limitazione della prestazione associata al dolore, senza che ciò dimostri automaticamente un adattamento muscolare o tendineo.

È inoltre importante ricordare che l'esposizione locale ai corticosteroidi può avere effetti sul metabolismo tendineo, considerando che una revisione sistematica, basata prevalentemente su studi animali e in vitro, ha descritto una riduzione della sintesi di collagene e della vitalità dei fibroblasti, oltre a un peggioramento complessivo delle proprietà meccaniche del tendine [9], motivo per cui la frequenza delle infiltrazioni, la sede e la condizione del tessuto devono essere considerate nella pianificazione del percorso terapeutico.

Questo non significa che le infiltrazioni debbano essere considerate inappropriate, ma che la progressione del carico dovrebbe essere concordata e individualizzata, evitando di interpretare la sola riduzione del dolore come una dimostrazione di completa guarigione.

Nella gestione del dolore muscoloscheletrico, soprattutto quando il paziente descrive una sensazione di contrattura o spasmo muscolare, è relativamente frequente incontrare farmaci indicati genericamente come miorilassanti.

Tra i nomi commerciali più conosciuti troviamo Muscoril, contenente tiocolchicoside, Sirdalud, contenente tizanidina, e Lioresal, contenente baclofene.

Sebbene questi medicinali vengano spesso raggruppati sotto la stessa definizione, presentano meccanismi d'azione, indicazioni e profili di sicurezza differenti, motivo per cui non dovrebbero essere considerati intercambiabili.

Il baclofene, per esempio, agisce principalmente attraverso l'attivazione dei recettori GABA-B ed è utilizzato soprattutto nel trattamento della spasticità, mentre la tizanidina esercita un'azione agonista sui recettori α2-adrenergici centrali, contribuendo alla riduzione dell'attività motoria attraverso meccanismi differenti.

Il tiocolchicoside, invece, presenta caratteristiche farmacologiche proprie ed è soggetto a specifiche restrizioni regolatorie europee, che ne limitano l'impiego sistemico al trattamento aggiuntivo di breve durata delle contratture muscolari dolorose associate a patologie acute della colonna vertebrale, in adulti e adolescenti dai 16 anni, per un massimo di 7 giorni per via orale e di 5 giorni per via intramuscolare, con ulteriori controindicazioni legate alla sicurezza riproduttiva [10].

Un aspetto interessante riguarda il rapporto tra la riduzione della sintomatologia e il recupero del controllo motorio.

Quando un paziente riferisce di sentirsi meno contratto dopo l'assunzione di un miorilassante, potremmo essere portati a interpretare questa sensazione come un miglioramento della funzione muscolare, anche se non esiste necessariamente una corrispondenza diretta tra la percezione di rilassamento, la capacità di generare forza e la qualità del movimento.

Inoltre, alcuni miorilassanti possono provocare sonnolenza, vertigini, ipotensione o debolezza, effetti che potrebbero interferire con l'esecuzione di esercizi complessi o con attività che richiedono un buon controllo dell'equilibrio.

Diventa quindi utile conoscere non soltanto il nome del farmaco, ma anche il momento in cui viene assunto, soprattutto quando il paziente riferisce un peggioramento della stabilità o una sensazione di affaticamento insolita durante la seduta.

Tra le classi farmacologiche che meritano particolare attenzione nella pratica muscoloscheletrica troviamo i fluorochinoloni, antibiotici ai quali appartengono molecole come ciprofloxacina, levofloxacina e moxifloxacina, commercializzate anche con nomi quali Ciproxin, Tavanic e Avalox.

Il loro meccanismo d'azione consiste nell'inibizione di enzimi batterici coinvolti nella replicazione e nella gestione del DNA, ma l'utilizzo di questi farmaci è stato associato anche a reazioni avverse che possono interessare il sistema muscoloscheletrico e nervoso.

In particolare, l'associazione tra fluorochinoloni e tendinopatie, soprattutto a carico del tendine d'Achille, è sufficientemente documentata da aver portato l'European Medicines Agency a introdurre, nel 2019, importanti restrizioni e avvertenze sul loro utilizzo, ribadite con una nuova comunicazione nel 2023 [11], ed è stata confermata da una revisione sistematica con metanalisi degli studi disponibili [12].

I meccanismi attraverso i quali i fluorochinoloni possono contribuire al danno tendineo non sono ancora completamente chiariti, anche se diversi studi sperimentali hanno suggerito un possibile coinvolgimento dello stress ossidativo, di alterazioni dell'attività cellulare e di modificazioni del metabolismo della matrice extracellulare.

Questi fenomeni potrebbero contribuire, in soggetti predisposti, a una maggiore vulnerabilità del tessuto tendineo, sebbene sia importante distinguere i meccanismi biologici ipotizzati dagli effetti effettivamente osservati nella pratica clinica.

L'aspetto particolarmente rilevante è che i sintomi possono comparire durante la terapia, anche nelle prime 48 ore, oppure manifestarsi a distanza di settimane o mesi dalla sua conclusione [11].

Il rischio risulta maggiore in alcune categorie di pazienti, tra cui persone con più di 60 anni, soggetti con insufficienza renale, pazienti sottoposti a trapianto d'organo e persone che assumono contemporaneamente corticosteroidi [11, 12].

In una situazione del genere, iniziare immediatamente un programma di carico progressivo, come faremmo per una comune tendinopatia da sovraccarico, potrebbe non essere la scelta più prudente, poiché sarebbe prioritario richiedere una valutazione medica e limitare temporaneamente gli stress meccanici importanti sul tendine sintomatico.

L'EMA raccomanda infatti che, alla comparsa dei primi segni di dolore o infiammazione tendinea durante l'assunzione di fluorochinoloni, il paziente interrompa il farmaco e contatti immediatamente il medico, che potrà valutare una terapia alternativa [11].

Per il fisioterapista, conoscere questa associazione significa poter riconoscere una possibile causa iatrogena del dolore e modificare di conseguenza il percorso di valutazione, senza attribuire automaticamente ogni sintomo tendineo a un problema di gestione dei carichi.

Le statine rappresentano una delle classi farmacologiche più utilizzate nella prevenzione cardiovascolare e, proprio per la loro diffusione, è piuttosto comune incontrare pazienti che le assumono anche durante un percorso di riabilitazione muscoloscheletrica.

Tra i medicinali più conosciuti troviamo Totalip (atorvastatina), Crestor (rosuvastatina), Zocor (simvastatina) e Pravaselect (pravastatina), ai quali si aggiungono numerosi equivalenti commercializzati direttamente con il nome del principio attivo.

Questi farmaci agiscono attraverso l'inibizione dell'enzima HMG-CoA reduttasi, coinvolto nella sintesi epatica del colesterolo, contribuendo a ridurre i livelli di colesterolo LDL e, nei pazienti per i quali sono indicati, il rischio di eventi cardiovascolari.

Sebbene il loro beneficio clinico sia ampiamente documentato, le statine possono associarsi, in una parte dei pazienti, a sintomi muscolari che meritano di essere conosciuti anche dal fisioterapista.

Con l'espressione statin-associated muscle symptoms (SAMS) si fa riferimento a un insieme di manifestazioni che possono comprendere mialgie, crampi, debolezza e affaticabilità muscolare, con una presentazione clinica che può variare sensibilmente tra i pazienti.

In alcuni casi i sintomi interessano prevalentemente i grandi gruppi muscolari prossimali e presentano una distribuzione relativamente simmetrica, mentre in altri possono manifestarsi attraverso disturbi meno specifici, che rendono più complessa l'identificazione di una possibile relazione farmacologica.

Secondo il consensus dell'European Atherosclerosis Society pubblicato da Stroes e colleghi nel 2015, gli studi osservazionali riportano sintomi muscolari associati all'utilizzo di statine in una percentuale compresa tra il 7% e il 29% dei pazienti, anche se è importante sottolineare che queste percentuali non corrispondono necessariamente alla quota di sintomi direttamente causati dal farmaco [13].

La distinzione è rilevante, poiché dolori muscolari e affaticamento sono estremamente comuni nella popolazione generale e possono dipendere da numerosi fattori, tra cui attività fisica non abituale, patologie metaboliche, disturbi muscoloscheletrici e altre condizioni cliniche.

Inoltre, la letteratura ha evidenziato come le aspettative negative rispetto alla terapia possano contribuire alla comparsa o all'intensità dei sintomi riferiti, un fenomeno che rende ancora più importante evitare attribuzioni causali affrettate. Una metanalisi su dati individuali di 19 studi randomizzati in doppio cieco ha stimato, per esempio, che nel primo anno di terapia soltanto circa una segnalazione di dolore o debolezza muscolare su quindici, tra i pazienti trattati, fosse effettivamente attribuibile alla statina [14], mentre in uno studio n-of-1 condotto su pazienti che avevano sospeso la terapia per effetti indesiderati circa il 90% del carico sintomatologico riferito durante l'assunzione della statina si ripresentava anche con il placebo [15].

Immaginiamo un paziente di 60 anni che si presenta per dolore bilaterale agli arti inferiori, accompagnato da una sensazione di affaticamento insolita durante la salita delle scale e da una riduzione della capacità di sostenere attività che fino a qualche settimana prima risultavano relativamente semplici.

Durante l'anamnesi emerge che il paziente ha recentemente iniziato una terapia con Crestor, mentre non riferisce particolari cambiamenti nell'attività fisica.

Sebbene queste informazioni non siano sufficienti per concludere che il farmaco sia responsabile della sintomatologia, potrebbero suggerirci l'opportunità di approfondire la relazione temporale tra introduzione della terapia e comparsa dei sintomi, oltre a considerare un confronto con il medico prescrittore.

In presenza di sintomi importanti, soprattutto quando accompagnati da marcata debolezza o urine scure, diventa invece necessario un approfondimento medico urgente, poiché, sebbene molto rara, la rabdomiolisi rappresenta una possibile complicanza grave [13].

Dal punto di vista fisioterapico, il concetto fondamentale è che non tutta la debolezza muscolare dipende da un deficit di allenamento e non ogni dolore muscolare è necessariamente riconducibile a un disturbo meccanico, motivo per cui la conoscenza della terapia farmacologica può contribuire a una diagnosi differenziale più accurata.

Un'altra categoria farmacologica particolarmente importante per la sicurezza del trattamento è rappresentata dagli anticoagulanti, tra i quali troviamo medicinali frequentemente citati dai pazienti come Coumadin (warfarin), Eliquis (apixaban), Xarelto (rivaroxaban), Pradaxa (dabigatran) e Lixiana (edoxaban).

A questi si aggiungono le eparine, tra cui l'enoxaparina, conosciuta attraverso nomi commerciali come Clexane, che viene frequentemente utilizzata in differenti contesti clinici, compresa la prevenzione del tromboembolismo venoso dopo alcuni interventi chirurgici.

È importante distinguere questi medicinali dagli antiaggreganti piastrinici, tra i quali troviamo Cardioaspirin (acido acetilsalicilico a basso dosaggio), Plavix (clopidogrel) e Brilique (ticagrelor), che agiscono prevalentemente interferendo con l'attivazione o l'aggregazione delle piastrine.

Sebbene i meccanismi farmacologici siano differenti, entrambe le categorie possono aumentare il rischio di sanguinamento, soprattutto in presenza di traumi o di particolari condizioni predisponenti.

La risposta è generalmente negativa, poiché l'assunzione di un anticoagulante, di per sé, non impedisce lo svolgimento di esercizio terapeutico e non dovrebbe portare automaticamente a escludere attività di rinforzo muscolare, esercizio aerobico o allenamento dell'equilibrio.

Al contrario, il mantenimento di una buona capacità fisica e la prevenzione delle cadute possono assumere un'importanza particolare proprio nei pazienti che presentano un maggiore rischio di conseguenze emorragiche in caso di trauma.

Ciò che cambia è la necessità di considerare con maggiore attenzione le caratteristiche dell'attività proposta, il rischio di collisioni o cadute, l'eventuale presenza di altre terapie che aumentano il rischio emorragico e le condizioni cliniche generali del paziente.

Per esempio, un programma di rinforzo progressivo svolto in un ambiente controllato presenta un profilo di rischio differente rispetto a uno sport di contatto, così come un esercizio di equilibrio supervisionato non comporta necessariamente gli stessi rischi di un'attività caratterizzata da elevata probabilità di caduta.

Anche nel caso della terapia manuale sarebbe scorretto considerare ogni tecnica automaticamente controindicata, poiché il rischio dipende dall'intensità dello stimolo, dalla sede trattata, dalle condizioni dei tessuti e dalle caratteristiche individuali del paziente.

Tuttavia, quando vengono utilizzate tecniche che comportano pressioni profonde, importanti sollecitazioni meccaniche o procedure invasive, è opportuno considerare la possibilità di provocare sanguinamenti o ematomi.

Una particolare attenzione dovrebbe essere riservata alle tecniche come il dry needling, per le quali la valutazione del rischio emorragico, dell'anatomia della regione trattata e delle competenze dell'operatore assume un ruolo fondamentale.

Un aspetto meno conosciuto, ma clinicamente rilevante, riguarda la possibilità che un ematoma profondo provochi sintomi apparentemente riconducibili a un disturbo muscoloscheletrico.

Un paziente in terapia anticoagulante che sviluppa improvvisamente dolore inguinale, difficoltà nel cammino e debolezza dell'arto inferiore potrebbe, per esempio, presentare un ematoma dell'ileopsoas, una condizione che può determinare anche sintomi neurologici attraverso la compressione delle strutture circostanti, in particolare del nervo femorale [16].

Naturalmente, non si tratta di un'ipotesi da formulare indiscriminatamente in ogni paziente con dolore inguinale, ma di una possibilità che dovrebbe essere considerata quando l'esordio è improvviso, la sintomatologia è importante e sono presenti fattori di rischio emorragico.

La conoscenza della terapia farmacologica, in questo caso, non serve soltanto a scegliere una tecnica riabilitativa più prudente, ma può contribuire al riconoscimento di una condizione che richiede una valutazione medica urgente.

Quando lavoriamo con pazienti che presentano dolore persistente, soprattutto se accompagnato da disturbi del sonno, sintomi neuropatici o importanti limitazioni funzionali, è relativamente frequente incontrare terapie farmacologiche che agiscono sul sistema nervoso centrale.

Tra queste troviamo gli oppioidi, gli antidepressivi utilizzati anche nel trattamento di alcune condizioni dolorose e i gabapentinoidi, categorie che, pur potendo contribuire alla modulazione del dolore, presentano meccanismi d'azione e indicazioni differenti.

Tra i farmaci oppioidi più conosciuti troviamo Contramal (tramadolo), Targin (associazione di ossicodone e naloxone), OxyContin (ossicodone), Durogesic (fentanyl transdermico) e Palexia (tapentadolo).

Questi medicinali agiscono attraverso differenti meccanismi farmacologici, che comprendono l'attivazione dei recettori oppioidi e, per alcune molecole, ulteriori effetti sulla trasmissione monoaminergica, contribuendo a modificare l'elaborazione e la modulazione degli stimoli nocicettivi.

Sebbene possano avere un ruolo importante in specifici contesti clinici, il loro utilizzo, soprattutto quando prolungato, richiede attenzione per la possibilità di sviluppare tolleranza, dipendenza fisica e diversi effetti indesiderati.

Dal punto di vista del fisioterapista, alcuni degli effetti più rilevanti riguardano la sedazione, le vertigini, la riduzione della vigilanza e le alterazioni dell'equilibrio, che possono influenzare la capacità del paziente di eseguire esercizi complessi o attività che richiedono una buona coordinazione, considerando anche che, nelle persone anziane, l'utilizzo di oppioidi si associa a un aumento del rischio di caduta [17].

Un fenomeno particolarmente interessante è rappresentato dall'iperalgesia indotta da oppioidi, una condizione nella quale l'esposizione al farmaco può associarsi, attraverso meccanismi complessi di sensibilizzazione, a un aumento della sensibilità dolorifica [18].

Sebbene questo fenomeno non debba essere considerato una conseguenza inevitabile dell'utilizzo di oppioidi, la sua esistenza ci ricorda che la relazione tra trattamento farmacologico e percezione del dolore non è sempre lineare.

Le linee guida CDC del 2022 sottolineano l'importanza di privilegiare, quando appropriato, trattamenti non oppioidi per il dolore subacuto e cronico, valorizzando anche gli interventi non farmacologici, tra cui l'esercizio terapeutico [19].

Un'altra situazione relativamente comune è quella del paziente che riferisce di assumere Laroxyl, contenente amitriptilina, oppure Cymbalta, contenente duloxetina, per il trattamento di una condizione dolorosa.

Sebbene questi medicinali appartengano alla categoria degli antidepressivi, il loro impiego non è necessariamente legato alla presenza di un disturbo depressivo, poiché alcune molecole possono essere utilizzate anche nel trattamento di specifiche condizioni di dolore neuropatico o persistente.

L'amitriptilina appartiene alla famiglia degli antidepressivi triciclici, mentre la duloxetina è un inibitore della ricaptazione di serotonina e noradrenalina (SNRI), due neurotrasmettitori coinvolti anche nei meccanismi di modulazione discendente del dolore.

È importante ricordare, tuttavia, che le indicazioni non sono sovrapponibili per tutte le molecole e per tutte le condizioni dolorose, motivo per cui sarebbe scorretto considerare gli antidepressivi come una categoria genericamente efficace per qualsiasi forma di dolore muscoloscheletrico. Le linee guida NICE, per esempio, includono amitriptilina e duloxetina tra le opzioni iniziali per il dolore neuropatico [20] e prevedono la possibilità di considerare alcuni antidepressivi nel dolore cronico primario [21], ma raccomandano di non utilizzare inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, SNRI o triciclici per la gestione della lombalgia [1].

Per il fisioterapista, oltre alla comprensione del loro possibile effetto analgesico, risultano rilevanti gli effetti indesiderati che possono influenzare la funzione, tra cui sonnolenza, vertigini e, per alcune molecole, ipotensione ortostatica, effetti che assumono un peso particolare nelle persone anziane, nelle quali l'utilizzo di antidepressivi si associa a un aumento del rischio di caduta [22].

Tra i farmaci che i pazienti riferiscono frequentemente di assumere per sintomi descritti come bruciore, formicolio, scosse elettriche o dolore irradiato troviamo Lyrica, contenente pregabalin, e Neurontin, contenente gabapentin.

Queste molecole agiscono legandosi alla subunità α2δ dei canali del calcio voltaggio-dipendenti, contribuendo a modulare il rilascio di alcuni neurotrasmettitori coinvolti nella trasmissione nocicettiva.

Sebbene possano essere utilizzate nel trattamento di specifiche condizioni di dolore neuropatico [20], è importante sottolineare che non tutti i dolori irradiati presentano necessariamente una componente neuropatica e, soprattutto, che la presenza di sintomi neuropatici non implica automaticamente l'efficacia di questi farmaci in qualsiasi condizione clinica.

Un esempio particolarmente rilevante è rappresentato dalla sciatica, per la quale le linee guida NICE NG59 raccomandano di non utilizzare gabapentinoidi, considerando l'assenza di un beneficio complessivo dimostrato e la possibilità di effetti indesiderati [1].

Dal punto di vista riabilitativo, questi farmaci meritano attenzione anche perché possono provocare sonnolenza, vertigini e instabilità, soprattutto durante le fasi iniziali del trattamento o in seguito a modifiche della dose, e appartengono a una categoria, quella degli antiepilettici, il cui utilizzo si associa nelle persone anziane a un aumento del rischio di caduta [17].

Un paziente che riferisce maggiore difficoltà negli esercizi di equilibrio dopo aver iniziato Lyrica, quindi, potrebbe non avere necessariamente sviluppato un peggioramento del controllo motorio dovuto alla patologia muscoloscheletrica, ma potrebbe risentire almeno in parte degli effetti farmacologici.

Sebbene il nostro lavoro si concentri prevalentemente sulle condizioni muscoloscheletriche, molti pazienti presentano comorbidità cardiovascolari o metaboliche che richiedono terapie farmacologiche potenzialmente capaci di influenzare la risposta fisiologica all'attività fisica.

Tra i medicinali che possiamo incontrare troviamo, per esempio, Cardicor e Concor, entrambi contenenti bisoprololo, Lobivon, contenente nebivololo, e Seloken, contenente metoprololo, farmaci appartenenti alla categoria dei beta-bloccanti.

Queste molecole riducono gli effetti dell'attivazione adrenergica sul sistema cardiovascolare e possono attenuare l'incremento della frequenza cardiaca durante l'esercizio, rendendo meno appropriato l'utilizzo indiscriminato di formule generiche per stimare l'intensità relativa dello sforzo [23].

Immaginiamo un paziente che sta eseguendo un programma di esercizio aerobico al cicloergometro e che, nonostante riferisca una percezione dello sforzo relativamente elevata, presenta una frequenza cardiaca inferiore a quella che ci aspetteremmo sulla base dell'età e dell'intensità dell'attività.

Se non sapessimo che assume un beta-bloccante, potremmo essere portati a interpretare questa risposta come il segno di uno sforzo insufficiente, quando in realtà potrebbe dipendere almeno in parte dall'effetto del farmaco.

In queste circostanze, l'utilizzo della scala di percezione dello sforzo, del talk test e di altri parametri clinici può contribuire a una valutazione più accurata dell'intensità dell'esercizio [23], fermo restando che nei pazienti con patologie cardiovascolari devono essere considerate le eventuali indicazioni e limitazioni mediche.

Un discorso differente riguarda i pazienti che assumono farmaci per il diabete, tra i quali troviamo metformina, commercializzata anche come Glucophage, insulina in differenti formulazioni, come Lantus o NovoRapid, e altri medicinali quali Diamicron, contenente gliclazide, Jardiance, contenente empagliflozin, e Ozempic, contenente semaglutide.

Questi farmaci presentano meccanismi d'azione differenti e, soprattutto, non comportano tutti lo stesso rischio di ipoglicemia.

L'insulina e le sulfaniluree, tra cui la gliclazide, possono aumentare il rischio di episodi ipoglicemici, soprattutto quando l'attività fisica determina un incremento dell'utilizzo di glucosio che non viene adeguatamente considerato nella gestione terapeutica [24].

Al contrario, farmaci come metformina, empagliflozin e semaglutide presentano generalmente un rischio di ipoglicemia basso quando utilizzati senza insulina o secretagoghi, pur richiedendo attenzioni specifiche legate al loro profilo farmacologico.

Per il fisioterapista, conoscere queste differenze significa poter programmare l'esercizio con maggiore consapevolezza, considerando che sintomi come sudorazione improvvisa, tremori, debolezza, palpitazioni o confusione potrebbero rappresentare manifestazioni di un'ipoglicemia, anziché una normale risposta all'affaticamento.

Nei pazienti con osteoporosi, soprattutto quando sono presenti fratture da fragilità o importanti fattori di rischio, è frequente incontrare trattamenti farmacologici finalizzati a ridurre il rischio di nuove fratture attraverso differenti meccanismi di regolazione del metabolismo osseo.

Tra i medicinali più conosciuti troviamo Fosamax, contenente alendronato, Actonel, contenente risedronato, Aclasta, contenente acido zoledronico, Prolia, contenente denosumab, Forsteo, contenente teriparatide, ed Evenity, contenente romosozumab.

Sebbene questi farmaci vengano utilizzati nell'ambito della prevenzione e del trattamento dell'osteoporosi, non agiscono tutti allo stesso modo, poiché alcuni riducono prevalentemente il riassorbimento osseo, mentre altri stimolano la formazione di nuovo tessuto osseo o presentano effetti combinati.

Il fatto che un paziente assuma un farmaco per l'osteoporosi non significa che il rischio di frattura sia stato immediatamente eliminato, né che sia possibile proporre qualsiasi attività senza considerare la fragilità scheletrica.

L'esercizio terapeutico, soprattutto quando comprende un allenamento progressivo della forza, attività con carico meccanico appropriato e interventi per migliorare equilibrio e capacità funzionale, rappresenta una componente importante della gestione dell'osteoporosi [7, 25].

La sua prescrizione dovrebbe tuttavia considerare la storia di fratture, l'eventuale presenza di cedimenti vertebrali, la capacità fisica e il rischio di caduta, indipendentemente dal fatto che il paziente stia seguendo una terapia farmacologica [25].

Un altro aspetto che merita attenzione riguarda le fratture femorali atipiche, eventi rari che sono stati associati soprattutto all'esposizione prolungata ai bifosfonati e, in misura minore, al denosumab, con un rischio assoluto che rimane comunque basso [26].

In un paziente che assume bifosfonati da molti anni, la comparsa di un dolore persistente alla coscia o all'inguine, soprattutto in assenza di un trauma significativo, dovrebbe quindi suggerire la necessità di un approfondimento medico, poiché un dolore di questo tipo può precedere la frattura [26], anziché essere interpretata automaticamente come una comune tendinopatia o una problematica muscolare.

Anche in questo caso, la conoscenza farmacologica non serve a modificare direttamente la prescrizione del farmaco, ma a riconoscere informazioni che possono cambiare il nostro percorso di valutazione e trattamento.

Dopo aver analizzato le principali classi farmacologiche, vale la pena soffermarsi su una questione trasversale che, probabilmente, rappresenta una delle implicazioni più interessanti per il ragionamento clinico: il fatto che la terapia farmacologica possa influenzare i risultati dei nostri test e, di conseguenza, l'interpretazione dei cambiamenti osservati durante la riabilitazione.

Quando misuriamo la forza muscolare, per esempio, il valore registrato non dipende esclusivamente dalle proprietà contrattili del muscolo, ma può essere influenzato da numerosi fattori, tra cui dolore, affaticamento, motivazione, familiarità con il test e capacità di attivazione volontaria.

Se nel periodo compreso tra due valutazioni il paziente ha iniziato una terapia analgesica, ricevuto un'infiltrazione o modificato l'assunzione di farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale, diventa quindi necessario considerare anche questi elementi nell'interpretazione del risultato.

Immaginiamo un paziente con dolore di spalla che, durante la prima valutazione, presenta una forza isometrica in abduzione di 80 N, accompagnata da un dolore di intensità 7/10, e che dieci giorni dopo, in seguito a un'infiltrazione corticosteroidea, riesce a esprimere 115 N con un dolore di 2/10.

Sebbene il miglioramento della prestazione sia evidente, non possiamo concludere che l'intero incremento della forza dipenda da un adattamento muscolare, poiché una parte potrebbe essere attribuibile alla minore limitazione della prestazione associata al dolore.

Un ragionamento analogo può essere applicato alla valutazione dell'equilibrio, considerando che farmaci come Lyrica, alcune benzodiazepine o determinati miorilassanti possono influenzare vigilanza e stabilità posturale [17, 22], oppure alla valutazione della tolleranza cardiovascolare, nella quale l'assunzione di beta-bloccanti può modificare la risposta della frequenza cardiaca [23].

Tutto questo non rende meno utili i nostri strumenti di valutazione, ma sottolinea quanto sia importante interpretare i dati all'interno del contesto clinico, evitando di attribuire automaticamente ogni cambiamento al trattamento fisioterapico o all'evoluzione della patologia.

Considerando le implicazioni che abbiamo analizzato, potrebbe essere utile dedicare maggiore attenzione alla terapia farmacologica già durante la prima valutazione, senza necessariamente trasformare l'anamnesi in una raccolta indiscriminata di informazioni che non hanno una reale utilità clinica.

La domanda «Assume farmaci?» rappresenta certamente un punto di partenza, ma spesso non è sufficiente, soprattutto perché molti pazienti tendono a riferire soltanto le terapie croniche prescritte dal medico, dimenticando medicinali assunti occasionalmente, farmaci da banco o trattamenti effettuati nelle settimane precedenti.

Potrebbe quindi essere utile chiedere quali medicinali vengano assunti, per quale motivo, da quanto tempo e se siano state apportate modifiche recenti, approfondendo in particolare le terapie che potrebbero avere una relazione con il problema presentato.

In un paziente con tendinopatia, per esempio, potrebbe essere rilevante chiedere se abbia recentemente assunto antibiotici fluorochinolonici o ricevuto infiltrazioni corticosteroidee, mentre in una persona che riferisce debolezza muscolare diffusa potrebbe essere opportuno approfondire l'eventuale utilizzo di statine o corticosteroidi sistemici.

Allo stesso modo, quando programmiamo esercizi che richiedono un buon controllo posturale, potrebbe essere importante sapere se il paziente assume farmaci sedativi, mentre nella gestione di una persona anziana con elevato rischio di caduta dovremmo considerare anche la presenza di anticoagulanti.

Un'ulteriore informazione utile riguarda il momento dell'assunzione, poiché alcuni effetti farmacologici possono variare durante la giornata e influenzare la risposta del paziente alla seduta.

L'obiettivo, in definitiva, non è conoscere ogni possibile interazione farmacologica, ma imparare a riconoscere quando una terapia può contribuire a spiegare i sintomi, modificare la prestazione o richiedere particolari precauzioni durante il trattamento.

Nella pratica muscoloscheletrica siamo abituati a interpretare dolore, debolezza, limitazioni funzionali e alterazioni del movimento attraverso un ragionamento che considera il carico meccanico, le caratteristiche dei tessuti, i processi di sensibilizzazione e i fattori individuali che possono influenzare il recupero.

All'interno di questo processo, tuttavia, la terapia farmacologica rischia talvolta di essere considerata una semplice informazione anamnestica, anziché una variabile che può contribuire a modificare il quadro clinico e la risposta al trattamento.

Come abbiamo visto, gli antinfiammatori possono ridurre il dolore senza determinare necessariamente un adattamento tissutale equivalente, i corticosteroidi possono influenzare muscoli e ossa, alcuni antibiotici possono essere associati a lesioni tendinee, mentre statine, miorilassanti e farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale possono contribuire alla comparsa di sintomi che rischiamo di interpretare esclusivamente in chiave muscoloscheletrica.

Allo stesso tempo, conoscere le implicazioni di anticoagulanti, beta-bloccanti e antidiabetici può aiutarci a programmare l'esercizio con maggiore consapevolezza, considerando non soltanto la condizione per la quale il paziente si è rivolto a noi, ma anche gli altri fattori che possono influenzarne la sicurezza e la capacità di partecipare al percorso riabilitativo.

Naturalmente, questo non significa che il fisioterapista debba assumere competenze prescrittive che non gli appartengono, né che debba attribuire automaticamente ai farmaci ogni sintomo non immediatamente spiegabile attraverso la valutazione muscoloscheletrica.

Significa, piuttosto, riconoscere che la conoscenza dei principali meccanismi farmacologici, delle reazioni avverse più rilevanti e delle possibili interferenze con l'esercizio rappresenta una componente importante di un ragionamento clinico completo.

Perché, se il nostro obiettivo è comprendere il paziente nella sua complessità, non possiamo limitarci a considerare soltanto ciò che osserviamo durante il movimento, ma dobbiamo tenere conto anche di tutto ciò che può influenzare quel movimento, compresi i farmaci che il paziente assume quotidianamente.

Nota editoriale: i nomi commerciali sono riportati esclusivamente per facilitare il riconoscimento dei medicinali durante l'anamnesi e non costituiscono raccomandazioni terapeutiche. La disponibilità, le formulazioni e le indicazioni autorizzate possono variare; prima della pubblicazione è opportuno verificare i relativi RCP aggiornati nella Banca Dati Farmaci AIFA. La bibliografia è una selezione di fonti di riferimento e non rappresenta una revisione sistematica esaustiva.