L’epicondilite è la tendinopatia più frequente del gomito: colpisce l'1-3% della popolazione e principalmente lavoratori e sportivi che svolgono compiti manuali pesanti, con prese energiche e costanti movimenti di polso e gomito.
Partiamo con una piccola premessa: nella letteratura recente il termine “epicondilite” è stato sostituito con “Lateral Elbow Tendinopathy” (LET) e dolore laterale al gomito (epicondilalgia), superando il paradigma infiammatorio a favore di un disturbo tendineo e neuromotorio.
In parallelo, anche gli interventi riabilitativi si sono evoluti negli anni, spostandosi da un approccio basato su riposo e terapie passive verso educazione del paziente e terapie attive.
In questo articolo approfondiremo la clinica della tendinopatia laterale, il ruolo della terapia manuale e le forme di esercizio più impiegate.
Dosaggio e tipologia di esercizio sono la chiave del recupero dalla tendinopatia del gomito.
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Cause, sintomi e valutazione del dolore laterale al gomito
L’epicondilite coinvolge primariamente l'origine del tendine comune degli estensori sull'epicondilo laterale dell'omero, con un ruolo preponderante del muscolo estensore radiale breve del carpo.
Le recenti ricerche istologiche hanno dimostrato l'assenza di cellule infiammatorie tipiche, perciò, ad oggi, si preferisce definirla come una tendinopatia degenerativa. Le cause di tendinopatia al gomito possono essere riassunte nel sovraccarico ripetuto che supera la capacità di tolleranza del tessuto, durante attività lavorative e sportive, come:
continui movimenti di flesso-estensione del polso o prono-supinazione, mansioni che richiedono prese energiche o errori nella tecnica sportiva (come colpi eseguiti in ritardo o impugnature scorrette).
Come ormai abbiamo imparato anche in altre patologie, non sono trascurabili neanche i fattori psicosociali, come livelli elevati di stress occupazionale, ansia e kinesiofobia, che alterano la modulazione centrale del dolore e possono essere associati a fenomeni di sensibilizzazione.
La valutazione clinica della LET si basa su un'accurata anamnesi ed esame obiettivo.
Il sintomo cardine è il dolore localizzato, esacerbato da compiti che richiedono la contrazione dei muscoli estensori, e dalla palpazione dell’epicondilo laterale.
Il dolore può anche irradiare distalmente lungo il compartimento dorsale dell'avambraccio.
In letteratura sono presenti diversi test clinici provocativi che risulteranno positivi con la comparsa di dolore tipico a livello inserzionale:
- Cozen's Test: eseguito a gomito esteso, avambraccio pronato e polso deviato radialmente. Il clinico applica una resistenza contro l'estensione attiva del polso del paziente.
- Maudsley's Test: consiste in una resistenza contro l'estensione attiva isolata del terzo dito mantenendo il gomito esteso.
- Mill's Test: si tratta di un test in allungamento in cui si esegue una pronazione passiva forzata dell'avambraccio, seguita da flessione completa del polso e delle dita.
- Pain-Free Grip Strength (PFGS): rappresenta il valore di forza della presa (misurato tramite dinamometro) espresso nel momento in cui il paziente avverte la comparsa del dolore. Oltre all’inquadramento clinico, questo test è utile per monitorare la progressione nel tempo.
Sebbene la diagnosi sia prevalentemente clinica, gli esami strumentali possono essere indicati per confermare il quadro patologico e per la diagnosi differenziale.
Tra questi, l’ecografia rappresenta l'esame di primo livello in grado di evidenziare l’ispessimento tendineo, aree ipoecogene, disorganizzazione del collagene e/o micro-lesioni del tendine.
In più, l'utilizzo del Power Doppler consente di visualizzare l’eventuale neovascolarizzazione, ovvero la crescita di piccoli vasi sanguigni, associati a terminazioni nervose nocicettive responsabili della forte risposta dolorosa localizzata.
Terapie manuali e tutori per l’epicondilite
La terapia manuale per l’epicondilite viene proposta come un potenziale strumento analgesico all'interno di un programma multimodale. Per quanto molti dei principi biomeccanici presentati in seguito siano stati ormai confutati, queste tecniche possono mantenere un razionale clinico importante, funzionando come possibili manovre di modifica temporanea del sintomo.
Alcune tecniche manuali impiegate sono:
- Mobilizzazione con movimento (MWM): consiste nell'applicazione di uno scivolamento laterale (lateral glide) passivo dell'articolazione omeroradiale, mentre il paziente esegue contemporaneamente un movimento provocativo (es. afferrare un oggetto). Alcune revisioni sistematiche evidenziano un supporto per la MWM nel garantire benefici analgesici e funzionali a breve termine (come l’incremento della forza di presa priva di dolore)
- Terapia manuale dei tessuti mio-fasciali, tecniche dirette al rachide cervicale e toracico: possono contribuire alla riduzione del dolore mediante la stimolazione dei meccanocettori e dei propriocettori, la modulazione dell'input nocicettivo a livello del sistema nervoso centrale e periferico e l'attivazione delle vie analgesiche discendenti.
- Mobilizzazione neurodinamica (nervo radiale): le tecniche di scorrimento (sliding) o messa in tensione (tensioning) del nervo radiale possono essere efficaci nel trattamento del dolore laterale al gomito in presenza di un dolore neuropatico associato.
Si raccomanda di verificare l’irritabilità del paziente e le eventuali modifiche del sintomo prima di applicare i trattamenti: in caso di alta irritabilità, anche alcune terapia effettuate per ridurre la sintomatologia potrebbero creare delle riacutizzazioni importanti.
I tutori per l’epicondilite vengono impiegati con l’obiettivo biomeccanico (non sempre poi effettivamente confermato) di modificare la distribuzione delle forze di trazione sull'inserzione o per limitare i movimenti articolari dolorosi.
- Uno dei più comuni tutori è la fascia da avambraccio: un bracciale elastico applicato a circa 3–4 cm distali dall'epicondilo laterale. Inizialmente, era stato progettato pensando che una pressione compressiva esercitata sul ventre muscolare degli estensori del polso, potesse un "punto di ancoraggio" per ridurre il picco di tensione meccanica.
I tutori possono rappresentare un ausilio temporaneo per consentire al paziente di svolgere le mansioni lavorative più impegnative, ma devono essere progressivamente abbandonati man mano che il tendine sviluppa tolleranza al carico attraverso gli esercizi.
Infatti, sia la terapia manuale che le ortesi non producono miglioramenti significativi a lungo termine sulla funzionalità globale dell'arto e sulla forza di presa.
Dunque, si consiglia l’utilizzo nelle prime fasi per desensibilizzare il gomito e facilitare l'esecuzione degli esercizi di rinforzo.
Dolore al gomito: quale contrazione scegliere?
La fisioterapia basata sull'esercizio e sul carico progressivo è il gold standard per il trattamento dell’epicondilite.
I meccanismi biologici alla base degli effetti positivi sono:
- Meccanotrasduzione: lo stimolo meccanico controllato attiva i tenociti, promuovendo la sintesi di collagene di tipo I e il rimodellamento della matrice extracellulare.
- Riorganizzazione fibrillare: il carico progressivo orienta le nuove fibre di collagene lungo le linee di forza fisiologiche.
- Occlusione dei neovasi: durante la contrazione muscolare, la tensione tendinea interrompe temporaneamente il flusso sanguigno nei neovasi patologici, riducendo l'apporto di mediatori chimici algogeni.
- Ipoalgesia indotta dall'esercizio: tramite la riduzione dell'eccitabilità centrale e desensibilizzando i percorsi del dolore.
Tradizionalmente, l'esercizio eccentrico è stato considerato il trattamento d'elezione.
Tuttavia, recenti evidenze suggeriscono di sfruttare diverse tipologie di contrazione per migliorare il recupero funzionale in relazione all’irritabilità del paziente.
Ecco alcuni esempi e indicazioni di esercizi per la tendinopatia laterale del gomito.
Contrazione Isometrica (es. estensione isometrica del polso contro resistenza):
Tenuta di 30 - 45 secondi, 3-10 ripetizioni, al 20% - 35% MVC o in base al dolore. Utile in fase acuta e come “warm-up analgesico” prima di carichi dinamici.
Concentrica ed Eccentrica (es. flesso-estensione; prono-supinazione con manubri):
Ritmo di 2 secondi in concentrica e 2 secondi in eccentrica, 2-3 serie, 8-12 ripetizioni. Indicato in fase subacuta e in pazienti con moderata irritabilità̀ (NRS < 3/10).
Heavy Slow Resistance (es. estensioni di polso con carichi pesanti; esercizi per la muscolatura scapolare):
4s concentrica + 4s eccentrica, carichi al 60-70% 1RM (3-4 serie, 8-12 reps), 2-3 volte a settimana. Può essere proposta nella fase intermedia-avanzata e nei pazienti con tendinopatia cronica.
Tendon Neuroplastic Training (es. estensioni con metronomo; wall push-ups ritmati):
Abbina l'esercizio di forza ad un pacing acustico esterno per correggere le alterazioni di controllo motorio a livello della corteccia motoria primaria. Consigliato nei pazienti con deficit nel controllo motorio e sensibilizzazione centrale.
Pliometria (es. drop & catch con manubrio; lanci con palla medica).
Sfrutta il ciclo allungamento-accorciamento rapido per immagazzinare energia elastica e restituirla esplosivamente, incrementando la stiffness e la tolleranza agli impatti. Indicata esclusivamente nella fase finale.
Per l’introduzione degli esercizi pliometrici è necessario avere:
- Dolore nullo nelle ADL;
- Tolleranza ai carichi HSR e isometrici senza flare-up;
- Forza di presa ≥ 85-90% rispetto all'arto sano;
- Dolore < 2/10 durante l'impatto, il lancio o l'ammortizzazione.
Inoltre, è consigliato inserire anche esercizi di rinforzo della presa e dei muscoli scapolari, per migliorare la distribuzione dei carichi su tutto l’arto superiore.
Dunque, la combinazione delle diverse modalità di contrazione e di esercizi rappresenta l’elemento fondamentale all’interno di un programma riabilitativo per l’epicondilite.
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Qual è il sintomo cardine per valutare il dolore laterale al gomito?
Il sintomo cardine è il dolore localizzato, esacerbato da compiti che richiedono la contrazione dei muscoli estensori, e dalla palpazione dell’epicondilo laterale. Il dolore può anche irradiare distalmente lungo il compartimento dorsale dell'avambraccio.
I tutori per l'epicondilite sono utili a lungo termine?
I tutori possono rappresentare un ausilio temporaneo per consentire al paziente di svolgere le mansioni lavorative più impegnative, ma devono essere progressivamente abbandonati man mano che il tendine sviluppa tolleranza al carico attraverso gli esercizi. Infatti, sia la terapia manuale che le ortesi non producono miglioramenti significativi a lungo termine sulla funzionalità globale dell'arto né sulla forza di presa.
Quando è indicato introdurre esercizi di pliometria per l'epicondilite?
L'introduzione degli esercizi pliometrici è indicata esclusivamente nella fase finale. È necessario avere dolore nullo nelle ADL, tolleranza ai carichi HSR e isometrici senza flare-up, ripristino della forza di presa ≥ 85-90% rispetto all'arto sano controlaterale e dolore < 2/10 NRS durante l'impatto, il lancio o l'ammortizzazione.
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