In sintesi: il dolore lombare cronico non si spiega con la postura "sbagliata" durante il sollevamento. La letteratura recente mostra che sollevare con la schiena flessa può essere biomeccanicamente più efficiente, e che il vero discriminante clinico è il controllo neuromuscolare, non l'angolo lombare. Il ruolo del fisioterapista è educare, individualizzare il carico e costruire capacità di movimento, non imporre tecniche universali.
Il dolore lombare cronico (C-LBP) rappresenta una delle principali cause di disabilità al mondo, con una prevalenza che raggiunge il 23% nella popolazione generale e un'incidenza che continua ad aumentare. Per decenni, le raccomandazioni cliniche sul sollevamento si sono concentrate su posture "corrette", in particolare promuovendo la lordosi lombare durante il sollevamento. Tuttavia, la letteratura scientifica recente ha iniziato a smontare questi dogmi, evidenziando la necessità di un approccio sempre più individualizzato.
Il dibattito sulla postura "corretta": è davvero così importante la lordosi?
Per anni, la postura lordotica è stata indicata come la forma più "sicura" di sollevamento. Tuttavia, una revisione critica della letteratura mostra come questa affermazione manchi di solide basi scientifiche. Infatti, ad oggi sappiamo che:
- Non esistono evidenze cliniche in vivo che colleghino direttamente la flessione lombare durante il sollevamento a un aumentato rischio di C-LBP.
- Gli interventi educativi che promuovono il sollevamento con schiena dritta non hanno ridotto l'incidenza di dolore lombare.
- Persone con e senza C-LBP manifestano paura nel sollevare con la schiena flessa, suggerendo la presenza di un condizionamento culturale, non per forza associato a un rischio reale.
Uno studio (Mawston et al., 2021) ha dimostrato che un sollevamento con la postura flessa della colonna lombare è associata a maggiore momento estensore e migliore efficienza neuromuscolare (NME) rispetto a posture estese o intermedie: quindi sollevare un peso piegando la schiena permette di esprimere più forza facendo meno fatica. Perché allora dovremmo avere paura di sfruttare quella che è la tecnica oggettivamente più efficiente?
Il controllo della forza degli estensori lombari: molto più della semplice forza
Ma è solo una questione di quanta forza riescono ad esprimere i muscoli della colonna? Ovviamente no, non c'entra solo la forza massima, ma anche il suo controllo, ovvero la capacità di regolare l'output muscolare in modo preciso e fluido.
Secondo Pranata et al. (2017):
- I pazienti con C-LBP mostravano un errore medio nel force-matching superiore (fino al 45% in più) rispetto ai controlli sani (P<0.01). In pratica, sbagliavano a "dosare la forza", in eccesso o difetto, rispetto a quella realmente necessaria per svolgere un determinato compito.
- Il deficit era più marcato nella fase di ramp-up (la parte del movimento in cui è richiesta un'attivazione progressiva della forza).
- La forza massima (MVIC) non differiva però tra i gruppi, sottolineando che la discriminante più rilevante tra chi ha dolore e chi no è la qualità del controllo motorio, più che la forza massima.
- L'errore nel controllo era correlato al grado di disabilità percepita (p < 0.01).
Quali possono essere delle possibili spiegazioni? Una potrebbe riguardare l'aumentata rigidità muscolare del tronco dovuta a co-contrazione difensiva della muscolatura della regione addominale durante il movimento, come suggerito da Hodges & Tucker (2011). Per questo, lavorare sul rilassamento delle strutture durante il sollevamento e sulla fluidità e leggerezza del movimento può, in alcuni casi, portare a un miglioramento clinico.
Di riflesso, anche la dinamica di movimento delle ginocchia si modifica nei pazienti con dolore alla schiena: lo studio più recente di Pranata et al. (2023), che ha valutato il movimento dei pazienti con C-LBP durante compiti di sollevamento, ha rilevato che:
- Un controllo alterato della forza degli estensori lombari era associato a maggiore velocità angolare del ginocchio nei piani sagittale e coronale.
- L'errore nella fase di ramp-up spiegava oltre il 40% della variabilità nella velocità del ginocchio.
In sintesi, chi ha dolore cronico lombare tende a presentare un peggior controllo della forza degli erettori spinali e un maggior lavoro a livello delle ginocchia, con un movimento meno efficiente e più dispendioso a livello energetico. Tutti elementi su cui un buon fisioterapista può lavorare, no?
Tecniche di sollevamento e risultati clinici: l'individualizzazione è la chiave
Uno studio recente di Au et al. (2025) ha esaminato 5 individui con C-LBP associato al sollevamento, sottoposti a CFT e sollevamenti ripetuti. I risultati hanno evidenziato come, nell'87% delle misurazioni, a un miglioramento clinico è stata associata una transizione da una tecnica simil-squat (con schiena più estesa) verso semi-squat o stoop (con schiena più flessa), caratterizzata da maggiore velocità e ROM del tronco e minore ROM e velocità delle ginocchia.
L'efficacia clinica era correlata, più che l'adozione di una postura "corretta", alla capacità di tornare a muoversi con naturalezza, senza strategie protettive.
Immagine tratta dallo studio: "Au. et al. (2025), Is lifting technique related to pain and functional limitation? A replicated single-case design study of five people with lifting-related chronic low back pain."
Parliamo di uno studio su cinque persone, che descrive un'associazione e non un rapporto di causa-effetto. Gli spunti però sono interessanti: sembra che, quando un paziente sta meglio, tenda spontaneamente a muoversi in modo più efficiente, "perdendo" i comportamenti protettivi che lo portavano verso un movimento simil-squat. Un'analisi successiva sugli stessi partecipanti aggiunge un tassello: la riduzione della paura legata al dolore e della catastrofizzazione, insieme all'aumento dell'autoefficacia, si presentava spesso insieme a questo passaggio verso tecniche semi-squat o stoop (Au et al., 2026).
Il ruolo del fisioterapista: guida, facilitatore e promotore dell'autoefficacia
Superare le prescrizioni standard, sfruttando il clinical reasoning
È necessario abbandonare frasi come "schiena dritta!" o "attiva il core!" se non contestualizzate:
- Non esiste una tecnica universalmente corretta.
- Le posture flesse non sono dannose di per sé.
- Il dolore non è sempre segno di danno tissutale.
Non demonizziamo la tecnica di sollevamento con la schiena in lordosi: ha una sua utilità, stimola i tessuti in modi differenti e con target differenti. Ad esempio, uno stacco da terra con il mantenimento della lordosi crea un'attivazione più prolungata degli erettori e una maggiore tensione a livello della catena posteriore dell'arto inferiore. Questi elementi sono importanti per il mio esercizio? Allora ben venga utilizzare un sollevamento a schiena estesa!
Educazione e progressione: due pilastri dell'intervento
Si parla sempre di come l'educazione sia uno degli strumenti più importanti nelle mani di un fisioterapista. Quando parliamo di dolore cronico lombare e sollevamento dei carichi, è sicuramente importante che il paziente venga educato a:
- Comprendere la tolleranza al carico. La schiena è più forte di quello che sembra, si può e si deve far lavorare, ma allo stesso tempo ci vuole la giusta consapevolezza di quanto caricare e di come allenare e migliorare con gradualità la tolleranza agli stress dei tessuti.
- Riconoscere il significato adattativo del dolore. Avere dolore è un'esperienza comune, non strana né rara. Capire però quando il dolore ha una funzione protettiva e quando, invece, sta ostacolando il recupero in modo maladattivo permette al paziente di capire come comportarsi nei movimenti quotidiani. Nel concreto? Niente descrizioni complicate, ma consigli pratici personalizzati in base alla valutazione fatta al paziente. Dire "non preoccuparti del dolore, concentrati sul fare il movimento anche se senti male" o "prova a muoverti più che puoi, ma fermati quando senti dolore" è ugualmente corretto quando contestualizzato sul paziente giusto!
- Promuovere l'adattabilità dei tessuti e l'autoefficacia attraverso l'esposizione graduale. Che l'esercizio terapeutico sia importante non serve ribadirlo, giusto?
Implicazioni cliniche: costruire capacità, non evitare movimenti
Washmuth et al. (2022) propongono un modello basato su un continuo di concetti: calmare il tessuto → costruire il tessuto → migliorare la capacità di lavoro.
Niente di nuovo sotto il sole, ma a volte è importante ribadirlo: gestire i sintomi, migliorare le capacità di carico, creare nuove possibilità e capacità di movimento. Il tutto concentrandosi su diverse dimensioni:
- Cognitiva: la paura del movimento o le errate convinzioni sono sicuramente un freno importante al recupero (Vlaeyen et al., 2001).
- Biomeccanica: sfruttiamo esercizi diversi per massimizzare l'effetto desiderato. Ad esempio uno squat per il rinforzo dei quadricipiti o una tecnica stoop per ischiocrurali ed estensori lombari (van der Have et al., 2019).
- Metabolica: lo stoop è una tecnica più efficiente dal punto di vista metabolico e meno impegnativa per il sistema cardiopolmonare (Washmuth et al., 2022). Può essere un dettaglio rilevante per chi solleva ripetutamente durante la giornata lavorativa.
- Tolleranza fisica: il dosaggio dell'attività è importante tanto quanto la tecnica in sé, a volte anche di più (Mueller & Maluf, 2002).
- Dolore: l'esposizione graduale può ridurre la sensibilità e migliorare la funzione (Vlaeyen et al., 2001). Giochiamo sulla variabilità del movimento per stimolare a intensità sempre crescenti!
Conclusioni
La gestione del C-LBP non può più basarsi su regole rigide. È tempo di:
- Valutare la funzione neuromuscolare, le capacità di movimento e le credenze e aspettative del paziente.
- Proporre interventi graduali e personalizzati basati sul quadro clinico e sugli obiettivi funzionali, per lavorare sulla variabilità di movimento, la capacità di carico (meccanico e psicologico) e i comportamenti maladattivi.
- Utilizzare la conoscenza scientifica per superare i dogmi e restituire ai pazienti libertà di movimento e fiducia nel proprio corpo.
Non è questo che dovrebbe fare normalmente un fisioterapista?
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Sollevare pesi con la schiena flessa è dannoso per la colonna?
Non esistono evidenze in vivo che collegano direttamente la flessione lombare durante il sollevamento a un aumentato rischio di dolore lombare cronico. Studi recenti mostrano anzi che la postura flessa può essere più efficiente dal punto di vista neuromuscolare rispetto a posture estese o intermedie.
Perché due pazienti con lo stesso dolore lombare possono aver bisogno di tecniche di sollevamento diverse?
Perché il fattore determinante non è la postura in sé, ma il controllo neuromuscolare del singolo paziente: forza massima, controllo della forza degli estensori lombari, tolleranza al carico e credenze rispetto al movimento. Per questo l'intervento va individualizzato sul quadro clinico e sugli obiettivi funzionali della persona.
Bibliografia
- Au IPH, Saraceni N, Smith A, O'Sullivan P, Ng L, Campbell A. Is lifting technique related to pain and functional limitation? A replicated single-case design study of five people with lifting-related chronic low back pain. Eur J Pain. 2025;29(6):e70071. doi:10.1002/ejp.70071
- Au IPH et al. How do pain-related cognitions relate to lifting techniques in people with lifting-related chronic low back pain? A replicated single-case design study. Physiother Theory Pract. 2026. doi:10.1080/09593985.2026.2691146
- Caneiro JP, O'Sullivan P, Smith A, et al. Physiotherapists implicitly evaluate bending and lifting with a round back as dangerous. Musculoskelet Sci Pract. 2019;39:107–114.
- Mueller MJ, Maluf KS. Tissue adaptation to physical stress: a proposed "Physical Stress Theory" to guide physical therapist practice, education, and research. Phys Ther. 2002;82(4):383–403. doi:10.1093/ptj/82.4.383
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- Vlaeyen JW, de Jong J, Geilen M, Heuts PH, van Breukelen G. Graded exposure in vivo in the treatment of pain-related fear: a replicated single-case experimental design in four patients with chronic low back pain. Behav Res Ther. 2001;39(2):151–166. doi:10.1016/s0005-7967(99)00174-6
- Washmuth NB, McAfee AD, Bickel CS. Lifting techniques: why are we not using evidence to optimize movement? Int J Sports Phys Ther. 2022;17(1):104–110. doi:10.26603/001c.30023