La capsulite adesiva è tra le patologie muscolo-scheletriche più complesse da gestire, sia per la severità dei sintomi sia per le modifiche biologiche a cui va incontro la capsula articolare. Questo determina la necessità di calibrare il trattamento fisioterapico sulla base della fase, o meglio dell’“irritabilità”, in cui si trova il paziente. In questo articolo ci concentreremo proprio sui capisaldi del trattamento della capsulite adesiva, analizzeremo le diverse fasi secondo le indicazioni scientifiche, e quali sono le terapie manuali e gli esercizi da impiegare.
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L’esercizio terapeutico, infatti, è un grande alleato nel trattamento della capsulite adesiva e, soprattutto in questi casi, il dosaggio e la costanza fanno la differenza.
Cos'è la Capsulite Adesiva: definizione e clinica
Il termine "capsulite adesiva" fu coniato da Codman nel 1934, che la descrisse come una patologia difficile da definire, da trattare e da spiegare dal punto di vista fisiopatologico.
In seguito, la progressiva perdita del movimento che subivano i pazienti ha portato all’introduzione del termine “spalla congelata” (o frozen shoulder).
Le conoscenze attuali hanno permesso di superare la visione della capsulite come semplice "rigidità meccanica" della spalla.
Oggi sappiamo che si tratta di un disturbo fibro-proliferativo della capsula articolare, motivo per cui alcuni autori preferiscono la dicitura “Frozen Shoulder Contracture Syndrome” (FSCS).
Non sempre, infatti, è presente una vera "adesione" dei tessuti, quanto piuttosto una contrazione capsulare mediata da complessi processi biologici.
Dal punto di vista epidemiologico, la capsulite adesiva colpisce circa il 2-5% della popolazione generale, con una prevalenza nel sesso femminile (circa il 70% dei casi) e nella fascia d'età compresa tra i 40 e i 60 anni.
Si distinguono due forme principali:
- quella primaria o idiopatica, che insorge senza una causa identificabile;
- e quella secondaria, correlata a traumi, interventi chirurgici o periodi prolungati di immobilizzazione.
Tra i fattori di rischio sistemici, il diabete mellito è il più significativo. Altri fattori predisponenti sono disturbi tiroidei, patologie cardiovascolari, Malattia di Parkinson e malattie autoimmuni.
Sul piano clinico, i segni e sintomi distintivi sono:
- la limitazione globale del movimento, sia attivo che passivo, con la perdita della rotazione esterna passiva a braccio addotto come criterio diagnostico più solido, spesso ridotta di oltre il 50% rispetto al controlaterale.
- Il dolore profondo, intenso, ed esacerbato dal movimento, in ogni piano dello spazio. I pazienti possono riferire anche dolore notturno e incapacità a dormire sul lato interessato.
- All’esame obiettivo sarà possibile evidenziare una riduzione della massa muscolare e alterazione degli schemi motori.
Un elemento utile nella diagnosi differenziale rispetto alla tendinopatia della cuffia dei rotatori è la scarsa dolorabilità ai test isometrici a metà range, poiché la capsula non è una struttura contrattile.
La diagnosi è prevalentemente clinica, anche se l'ecografia può evidenziare l'ispessimento del legamento coraco-omerale e l'ipervascolarizzazione dell'intervallo dei rotatori.
La biologia della Capsulite Adesiva
Comprendere il substrato biologico alla base della capsulite adesiva è fondamentale per selezionare e dosare correttamente le terapie all’interno del programma riabilitativo.
In una spalla sana, i fibroblasti producono le proteine della matrice extracellulare che conferiscono alla capsula la sua caratteristica lassità.
Nella capsulite adesiva, a causa di stimoli infiammatori e metabolici, i fibroblasti subiscono una trasformazione in miofibroblasti, acquisendo una reale capacità contrattile simile a quella delle cellule muscolari.
Una volta attivati, i miofibroblasti producono in eccesso collagene di tipo III, più immaturo e disorganizzato rispetto al collagene di tipo I, determinando una matrice fibrillare densa che riduce drasticamente il volume articolare.
Un aspetto centrale nella fisiopatologia riguarda lo squilibrio tra metalloproteinasi della matrice (MMP), responsabili della degradazione del collagene in eccesso, e i loro inibitori tissutali (TIMP).
Nella capsulite adesiva si osserva un'iperespressione di TIMP-1 e TIMP-2 associata a una riduzione delle MMP, con conseguente accumulo di collagene disorganizzato.
I miofibroblasti, grazie alle loro proprietà contrattili, "tirano" la matrice circostante, causando l'obliterazione dei recessi articolari, mentre la capsula diventa sede di neoangiogenesi e neoinnervazione, fenomeno che spiega la severità del dolore, in particolare quello notturno.
Da questo quadro biologico possiamo già trarre un'implicazione terapeutica:
- lo stretching aggressivo, in presenza di alta irritabilità, non "rompe le aderenze" ma viene percepito dai fibroblasti (cellule altamente meccanosensibili) come un ulteriore segnale pro-fibrotico, aumentando la produzione di collagene disorganizzato anziché favorirne il rimodellamento.
Fasi e tempi di recupero: dal modello cronologico al livello di irritabilità
Il decorso della capsulite adesiva è tradizionalmente descritto attraverso tre fasi cronologiche:
- freezing (“congelamento” e infiammazione), che si estende indicativamente da 0 a 9 mesi con un focus algico concentrato nelle prime 12 settimane;
- frozen (“congelato”, rigidità), che può durare tra 4 e 12 mesi, in cui l'obiettivo diventa il recupero del range di movimento e il rimodellamento del collagene;
- thawing (“scongelamento”, risoluzione), tra 12 e 24 mesi, dedicata al ritorno alla funzione completa.
Tuttavia, la letteratura più recente suggerisce di superare il semplice riferimento cronologico a favore di un modello basato sul livello di irritabilità del paziente, semplificato in due fasi operative:
una fase dolore-dominante (alta irritabilità);
una fase rigidità-dominante (bassa irritabilità).
Per cui, due pazienti nella stessa fase cronologica possono presentare reattività cliniche molto diverse e, quindi, necessitare di intensità e tipologie di trattamento differenti.
Bisogna, comunque, ricordare e comunicare con chiarezza al paziente che i tempi di recupero dalla capsulite adesiva variano da 1 a 3 anni, e circa il 20-50% dei pazienti può mantenere sintomi residui o una rigidità lieve a lungo termine.
Tra i fattori prognostici negativi ci sono:
- l'età inferiore ai 60 anni all'esordio;
- il diabete mellito;
- il coinvolgimento bilaterale;
- la perdita completa della rotazione esterna con braccio addotto.
Mentre la diagnosi precoce e un trattamento "su misura" basato sull'irritabilità sono le chiavi per accelerare il ritorno funzionale e ridurre il rischio di cronicizzazione.
Terapie Manuali ed Esercizio Terapeutico nella capsulite adesiva
La fisioterapia è il trattamento di prima linea per la capsulite adesiva.
Gli obiettivi della riabilitazione sono la gestione del dolore, il recupero graduale del ROM, il miglioramento della forza del complesso scapolo-omerale e la rieducazione funzionale.
Il percorso riabilitavo della capsulite adesiva può essere lungo e complesso, soprattutto per via del dolore, della rigidità e della possibile frustrazione del paziente.
Dunque, il modello basato sull’irritabilità è un valido aiuto per poter selezionare la giusta intensità delle terapie manuali così come la scelta e il dosaggio degli esercizi, e migliorare l’aderenza al trattamento.
- Nella fase ad alta irritabilità, con VAS uguale o superiore a 7/10, spesso notturno, l'obiettivo è la riduzione del dolore e dell'infiammazione attraverso educazione del paziente, posizioni antalgiche ed esercizi.
Gli esercizi per la capsulite adesiva in questa fase dovranno essere molto cauti, privilegiando movimenti assistiti.
Nella libreria dell’app Corpore potrai scegliere tra esercizi assisiti con bastone, mobilizzazioni con cinghia ed esercizi pendolari.
Il dosaggio dell’esercizio consigliato prevede un’alta frequenza, con mobilizzazioni dinamiche sotto la soglia del dolore e ripetute nel corso della giornata, ma con basso volume (serie e ripetizioni) e bassa intensità (carico).
Gli esercizi isometrici, come l'abduzione contro parete, risultano particolarmente utili per il rinforzo nelle fasi iniziali perché attivano la muscolatura minimizzando la provocazione del dolore.
La tenuta degli esercizi isometrici e degli allungamenti dovrebbe essere breve (<30 sec.) e sopportabile.
In questa fase è controindicato lo stretching aggressivo in quanto sembrerebbe stimolare i miofibroblasti, la reazione infiammatoria, peggiorare la fibrosi e la sintomatologia.
La terapia manuale per la capsulite adesiva in fase iniziale si basa su mobilizzazioni articolari a bassa intensità, glide e manovre di modifiche del sintomo nelle direzioni del movimento da recuperare.
Ad esempio, possono essere eseguite delle spinte dalla regione scapolare per assistere il movimento di flessione, controllando l’elevazione del complesso scapolare e il compenso del trapezio.
Tra le mobilizzazioni articolari, il glide posteriore risulta più indicato per il recupero della rotazione esterna rispetto allo scivolamento anteriore.
Anche la tecnica di Mulligan (Mobilization With Movement) può essere utile per intervenire sul recupero del movimento e sempre ricercando una modifica della sintomatologia (o una non esacerbazione del dolore) e l’aumento del ROM.
- Nella fase a bassa irritabilità, con dolore inferiore a 3/10 e rigidità avvertiti spesso a fine range, diventano appropriate mobilizzazioni di grado III-IV secondo Maitland e uno stretching prolungato secondo il principio del TERT (Total End Range Time), per cui l'aumento del range passivo è direttamente proporzionale al tempo cumulativo trascorso al limite massimo di movimento.
Le tecniche PNF (hold-relax) possono essere impiegate nel recupero del ROM su più piani e risultano efficaci nel ridurre il dolore agendo sull'inibizione della contrazione muscolare riflessa (guarding).
In questa fase, se il dolore lo consente, è possibile svolgere esercizi di rinforzo della cuffia dei rotatori e dei muscoli scapolari su range maggiori, lavorando sul ripristino della forza e delle attività funzionali.
Il passaggio da una fase all’altra non è netto e immediato. Possono esistere fasi intermedie a media irritabilità caratterizzate da dolore moderato (4-6/10), graduale miglioramento del ROM e dei pattern motori.
È bene ricordare che in letteratura non sono ben definiti protocolli per la capsulite adesiva e dosaggi dell’esercizio.
Questo impone al fisioterapista un approccio ragionato, basato sull'irritabilità individuale del paziente, costanza nell’esercizio domiciliare e una comunicazione trasparente sulle reali aspettative di recupero.
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Domande Frequenti (FAQ)
Quanto dura il recupero dalla capsulite adesiva?
I tempi di recupero dalla capsulite adesiva variano da 1 a 3 anni, e circa il 20-50% dei pazienti può mantenere sintomi residui o una rigidità lieve a lungo termine.
Lo stretching è indicato nella fase iniziale della patologia?
In questa fase è controindicato lo stretching aggressivo in quanto sembrerebbe stimolare i miofibroblasti, la reazione infiammatoria, peggiorare la fibrosi e la sintomatologia.
Quali sono i fattori prognostici negativi?
Tra i fattori prognostici negativi ci sono: l'età inferiore ai 60 anni all'esordio; il diabete mellito; il coinvolgimento bilaterale; la perdita completa della rotazione esterna con braccio addotto.
Come differenziare la capsulite da una tendinopatia della cuffia dei rotatori?
Un elemento utile nella diagnosi differenziale rispetto alla tendinopatia della cuffia dei rotatori è la scarsa dolorabilità ai test isometrici a metà range, poiché la capsula non è una struttura contrattile.
Letture consigliate
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- Vita, F., Pederiva, D., Tedeschi, R., Spinnato, P., Origlio, F., Faldini, C., ... & Donati, D. (2024). Adhesive capsulitis: the importance of early diagnosis and treatment. Journal of ultrasound, 27(3), 579-587.
- Kelley, M. J., Shaffer, M. A., Kuhn, J. E., Michener, L. A., Seitz, A. L., Uhl, T. L., ... & Wilk, K. (2013). Shoulder pain and mobility deficits: adhesive capsulitis: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability, and health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Journal of orthopaedic & sports physical therapy, 43(5), A1-A31.
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