Artrosi e protesi: quando il fisioterapista deve inviare il paziente all'ortopedico

In una persona con artrosi di anca o ginocchio, l’invio per una valutazione ortopedica diventa particolarmente ragionevole quando sono presenti contemporaneamente diversi elementi:

• dolore e/o rigidità persistenti e clinicamente rilevanti;
• una limitazione importante di cammino, scale, lavoro, sonno, sport o attività quotidiane;
• un impatto significativo sulla qualità di vita;
• una diagnosi di artrosi coerente con il quadro clinico;
• una gestione non chirurgica appropriata che non sta più offrendo un beneficio sufficiente, oppure che non è praticabile;
• aspettative del paziente compatibili con ciò che una protesi può realisticamente offrire.

Non esiste invece un singolo valore di dolore, un Oxford Knee Score, un grado radiografico o un numero di mesi di fisioterapia che determini automaticamente il passaggio alla chirurgia. Le linee guida NICE raccomandano infatti di utilizzare una valutazione clinica complessiva anziché soglie numeriche per decidere il referral.

La presenza di artrosi radiografica è molto comune e non coincide necessariamente con la necessità di trattamento chirurgico.

Quello che assume maggiore importanza è il carico complessivo della patologia sulla vita del paziente.

Può trattarsi, per esempio, di una persona che:

• riesce a camminare solo per brevi distanze;
• ha progressivamente rinunciato alle attività che considera importanti;
• fatica a salire e scendere le scale;
• non riesce più a svolgere adeguatamente il proprio lavoro;
• presenta dolore o rigidità che condizionano in maniera consistente la giornata;
• deve organizzare le proprie attività attorno ai sintomi.

NICE suggerisce di prendere in considerazione l’invio per una possibile sostituzione articolare quando dolore, rigidità, riduzione della funzione o deformità progressiva hanno un impatto sostanziale sulla qualità di vita e la gestione non chirurgica risulta inefficace oppure non appropriata.

È quindi molto più informativo chiedersi “quanto questa anca o questo ginocchio stanno limitando la vita della persona?” rispetto a concentrarsi esclusivamente sull’intensità del dolore riferita su una scala da 0 a 10.

Anche qui non esiste una soglia universale.

Una sintomatologia lieve e occasionale difficilmente giustifica da sola una valutazione per artroprotesi. Al contrario, dolore frequente associato a marcata perdita di funzione, restrizione delle attività e peggioramento della qualità di vita rende l’ipotesi chirurgica progressivamente più plausibile.

È però importante non trasformare caratteristiche come il dolore notturno in criteri isolati.

Il dolore notturno può aumentare la percezione di gravità del quadro, ma non significa automaticamente che il paziente debba essere operato. Allo stesso modo, un paziente può presentare una grave limitazione funzionale pur senza descrivere un dolore estremamente intenso.

La decisione nasce dalla combinazione dei diversi elementi.

Durante il percorso fisioterapico conviene documentare nel tempo non soltanto l’intensità dei sintomi, ma anche ciò che la persona riesce concretamente a fare.

Questionari come Oxford Knee Score, Oxford Hip Score, KOOS o HOOS possono aiutare a seguire l’evoluzione del paziente, ma non devono essere utilizzati come soglia automatica per stabilire chi debba essere operato. NICE mette esplicitamente in guardia dall’utilizzo di questi strumenti come criteri di eleggibilità alla chirurgia.

Probabilmente questo è uno dei punti su cui è più facile creare regole arbitrarie: non esiste un obbligo evidence-based per cui un paziente debba fare, per esempio, “sei mesi di fisioterapia”, tre infiltrazioni o un determinato numero di sedute prima di poter parlare con un ortopedico.

La gestione dell’artrosi dovrebbe generalmente comprendere interventi appropriati alla persona, tra cui educazione, esercizio terapeutico e strategie per mantenere o recuperare la funzione; inoltre, quando indicato, può essere importante anche intervenire sul peso corporeo e utilizzare ausili o altre strategie che favoriscano l’attività. Le raccomandazioni EULAR identificano educazione, esercizio individualizzato e gestione del peso tra gli elementi centrali della gestione non farmacologica dell’artrosi di anca e ginocchio.

Il punto, quindi, non è aver “completato il protocollo conservativo”, ma verificare se gli interventi appropriati siano stati realmente tentati e quale beneficio abbiano prodotto.

C’è inoltre una distinzione importante: nei pazienti con artrosi sintomatica moderata-severa, reperti radiografici coerenti e trattamento non chirurgico già risultato inefficace, le linee guida ACR/AAHKS del 2023 raccomandano, seppure con evidenze di qualità bassa o molto bassa, di non ritardare automaticamente una protesi già indicata soltanto per imporre ulteriori cicli di fisioterapia, FANS, ausili o infiltrazioni.

Per il fisioterapista questo significa evitare due estremi: inviare troppo presto ogni paziente con artrosi, ma anche continuare indefinitamente un trattamento che non sta modificando in modo significativo dolore, funzione o qualità di vita.

Quello che vediamo sui cd che ci portano i pazienti non è di poco conto: vale moltissimo... ma non da solo: imaging e quadro clinico devono infatti raccontare una storia compatibile. Una radiografia con artrosi avanzata in una persona che cammina bene, svolge le proprie attività e presenta sintomi modesti non rappresenta di per sé un’indicazione alla protesi.

Al contrario, una sintomatologia estremamente invalidante in presenza di alterazioni radiografiche minime dovrebbe spingerci a riesaminare attentamente l’ipotesi diagnostica e le possibili altre fonti dei sintomi.

Nel ginocchio, questo aspetto è particolarmente rilevante. Una revisione sistematica con meta-analisi ha osservato che le persone sottoposte a protesi totale di ginocchio in presenza di artrosi radiograficamente lieve presentavano un rischio maggiore di dolore cronico e insoddisfazione rispetto ai pazienti con artrosi più severa. Questo non significa che una radiografia “lieve” vieti una protesi, ma rafforza la necessità di una buona corrispondenza tra sintomi, diagnosi e imaging prima dell’intervento.

Per l’artrosi primaria di anca e ginocchio il principio generale cambia relativamente poco.

La probabilità che una valutazione ortopedica porti a discutere concretamente una protesi aumenta quando troviamo:

1. Una patologia articolare strutturale coerente
L’imaging deve sostenere l’ipotesi diagnostica, pur senza diventare l’unico criterio decisionale.

2. Sintomi clinicamente importanti
Dolore, rigidità o altri sintomi persistenti devono rappresentare un problema significativo per quella persona.

3. Perdita di funzione
Il paziente ha difficoltà rilevanti nelle attività quotidiane, nel cammino, nel lavoro o nelle attività per lui importanti.

4. Beneficio insufficiente dalla gestione non chirurgica
Un percorso appropriato non sta più consentendo di raggiungere un livello accettabile di sintomi e funzione.

5. Obiettivi e aspettative compatibili con la chirurgia
La persona deve comprendere che la protesi può ridurre il dolore e migliorare la funzione, ma non garantisce necessariamente un’articolazione “come nuova” né l’assenza assoluta di sintomi.

È l’insieme di questi fattori, più che uno qualsiasi di essi preso separatamente, a rendere appropriata la discussione con lo specialista.

Consideriamo una persona di 68 anni con gonartrosi e dolore da diversi anni. Negli ultimi mesi cammina per circa dieci minuti prima di doversi fermare, evita le scale quando possibile e ha rinunciato alle passeggiate che faceva abitualmente.

Ha seguito un percorso di educazione ed esercizio terapeutico ben dosato e ha migliorato forza e capacità di movimento, ma il livello complessivo di dolore e limitazione rimane per lei inaccettabile. Le radiografie mostrano un’artrosi importante e coerente con la sede dei sintomi.

In una situazione del genere, continuare il trattamento fisioterapico può ancora avere un ruolo, ma è ragionevole proporre anche una valutazione ortopedica, spiegando al paziente che sarà lo specialista, insieme a lui, a discutere vantaggi, rischi e alternative alla chirurgia.

Il referral non rappresenta quindi il fallimento della fisioterapia, ma fa parte di una gestione appropriata del percorso di cura.

L'obesità è associata a un aumento di alcuni rischi perioperatori e rappresenta un fattore importante da discutere e, quando possibile, da ottimizzare. Questo è però diverso dall'affermare che esista una soglia di BMI sopra la quale il paziente non debba nemmeno essere valutato.

NICE raccomanda di non escludere una persona dal referral per una possibile protesi soltanto sulla base di sovrappeso o obesità. Le linee guida ACR/AAHKS arrivano a raccomandare, in pazienti già candidabili alla chirurgia, di non imporre il raggiungimento di una rigida soglia di BMI prima dell'intervento, pur sottolineando la necessità di informare il paziente sui maggiori rischi e incoraggiare la riduzione del peso quando possibile.

Lo stesso principio vale più in generale per età e comorbidità: possono modificare il profilo rischio-beneficio e richiedere ottimizzazione medica, ma non dovrebbero diventare automaticamente criteri con cui il fisioterapista decide che un paziente “non può essere operato”: la decisione finale è condivisa e stabilita dal medico specialista con il paziente, usare una comunicazione troppo aggressiva e netta (ad esempio con frasi tipo: "con queste comorbidità non ti faranno mai l'intervento") può solo complicare il rapporto tra il paziente e l'ortopedico e la possibilità di prendere la migliore decisione possibile.

Una valutazione più approfondita è particolarmente utile quando esiste una forte discrepanza tra quadro clinico e diagnosi di artrosi.

Per esempio:

• dolore molto intenso ma alterazioni articolari modeste;
• distribuzione dei sintomi poco compatibile con l’articolazione;
• andamento rapidamente modificato senza una spiegazione chiara;
• sintomi neurologici;
• dolore riferito potenzialmente proveniente dal rachide;
• sospetto di una patologia diversa dall’artrosi;
• importante componente di dolore diffuso o sensibilizzazione che potrebbe influenzare anche l’esito chirurgico.

In questi casi la domanda non dovrebbe essere immediatamente “devo rimandarlo da un ortopedico perché va operato?”, ma prima di tutto “siamo sicuri che l’articolazione artrosica sia il principale generatore del problema?”. Lo screening con altre patologie che possono simulare un dolore articolare, dovrebbe essere alla base di una valutazione fisioterapica di qualità.

Esistono poi condizioni che escono dal normale percorso dell’artrosi elettiva: un trauma con sospetta frattura, un improvviso deterioramento importante, sintomi sistemici, sospetto infettivo o altri elementi potenzialmente compatibili con una patologia seria richiedono una valutazione medica appropriata senza attendere l’esito del percorso riabilitativo. Quando per una qualsiasi ragione ci troviamo a sospettare che ci sia qualcosa fuori dalla competenza fisioterapica, rimane fondamentale rimandare immediatamente al medico specialista.

Anche la presenza di osteonecrosi della testa femorale all'imaging merita un ragionamento differente dall’artrosi primaria e deve richiedere un confronto specialistico più precoce.

Una formulazione corretta potrebbe essere:

“Il quadro che stiamo osservando presenta alcuni elementi per cui penso abbia senso una valutazione ortopedica. Questo non significa necessariamente che lei debba essere operato: servirà a capire, insieme allo specialista, se continuare con una gestione non chirurgica oppure se una protesi possa offrire un rapporto favorevole tra benefici e rischi.”

È probabilmente la posizione più utile anche dal punto di vista professionale: non anticipiamo una decisione che appartiene al paziente e al chirurgo, ma non rinunciamo nemmeno al nostro ruolo nel riconoscere quando un percorso conservativo sta raggiungendo i propri limiti.

Prima di proporre una valutazione ortopedica per una possibile artroprotesi di anca o ginocchio può essere utile chiedersi:

• La diagnosi articolare è plausibile e sufficientemente solida?
• Dolore o rigidità sono persistenti e rilevanti?
• La funzione è significativamente compromessa?
• La qualità di vita del paziente ne risente?
• Sono stati proposti interventi non chirurgici appropriati?
• Il beneficio ottenuto è insufficiente rispetto agli obiettivi del paziente?
• Clinica e imaging sono ragionevolmente coerenti?
• Il paziente comprende cosa può e cosa non può ottenere da una protesi?
• Ci sono diagnosi alternative o fattori che meritano ulteriori approfondimenti?

Più risposte sono positive, maggiore sarà generalmente l’utilità di un confronto con l’ortopedico. La checklist non è uno score validato e non deve diventare un nuovo cut-off: serve semplicemente a rendere più esplicito il ragionamento clinico.

Non esiste un momento identificabile attraverso una singola radiografia o un valore numerico in cui un paziente “diventa da protesi”.

Per il fisioterapista il momento appropriato per coinvolgere l’ortopedico arriva generalmente quando una diagnosi articolare coerente si associa a sintomi e limitazioni importanti, con un impatto rilevante sulla vita del paziente e una risposta non più soddisfacente alla gestione non chirurgica.

L’imaging contribuisce alla decisione, ma non la sostituisce. Lo stesso vale per età, BMI, questionari e durata dei sintomi.

Il compito del fisioterapista non è decidere l’intervento, ma accompagnare il paziente nel percorso, documentare l’evoluzione clinica e riconoscere quando è arrivato il momento di aggiungere alla discussione anche una possibile opzione chirurgica.